整骨院だけでなく、病院の世界でも保険の不正使用があるようです。

ヒルドイド乱用問題再燃!!患者さんも患者さんだけど、目的外処方する医師がまだいる模様。

当院でも、症状よりも何よりも、保険使って!という方が来ることがたまにあり、症状見てみないと適応かは回答できません、と対応しますと、

ケチなこと言うな

保険料こっちは払ってる

他では使えた

など言われたりするものです。

では、無理やり何でも保険適用したらどうなるでしょうか?

そもそも保険が通らない

超厳密にいえば、窓口上で保険の手続きを取ること自体は可能です。

ですが、その後に

1、カルテに保険適用になった根拠の検査所見や症状を残す

2、請求をかける

3、保険組合で審査される

4、患者さんに照会をかける(ない場合もある)

5、通るか通らないか決定

6、通らなかったり、内容を確認したい場合は整骨院に一度差戻し

7、内容を確認して、再度保険組合に提出、または提出せず患者さんに負担金の請求をする(基本的には再度出す。そもそも適用かどうかの判断をしたうえで保険請求をしているので、わかりにくい部分を説明しなおすくらい)

の流れは必ず起きます。

なので、適応外の症状を保険手続すると

1、カルテにかけることがないORうそを書くしかない

2、請求をかける

3、保険組合で審査をされる→引っかかる

4、患者さんに照会をかける→整合性が取れない

5、保険が通らない

6、整骨院に請求した分が戻ってくる

7、ぎゃふん

という事になります。

というわけで保険は当然通らないという事になります。

通らなかった保険はどうなる?

整骨院に請求が戻ってきます。

もともと7~9割分を立て替えている状態になるので、整骨院側は医療費うち3割~1割しかもらっていないことになります。

そして整骨院は皆さんの代わりに建て替えて請求しているだけなので、立替分が通らなかったら患者さんに差額を請求することになります。

その際に、その旨を整骨院が説明していたらまだ請求してももめにくいでしょうが、説明してなかったらどうなるでしょうか?

保険使えるって言っておいて、使えなかったからお金下さい

っていう間の抜けた話が爆誕します。

また、意図的に保険適用じゃない症状で保険を使っている場合は、いわゆる不正請求という事になります。

その場合、保険請求で得たお金を整骨院は返金する、または逮捕されることもあります(詐欺罪です)。

仮に通ったとして

税金が不正に支払われることになります。

厄介なのはこの状態が、

・整骨院が意図的にやっている

・ルール知らずにやっている

・患者さんと示し合わせてやっている

・患者さんに強く出られてしぶしぶやっている

という風に原因が分岐していることです。

うち三つは、言い訳のしようがない悪行ですが、ルールを知らずにやっているというのが、技術系のセミナーでご一緒した方たちの話を聞いている限り、一番多いと感じています。

もちろんとても悪いことですが、悪気がなければ今日からでも改められる事でもあります。

整骨院側がルールをしっかりと理解して運用しない限り、患者さん側もルールの周知はできませんし、そうである限り整骨院のイメージがよくなることはないでしょう。

保険は万能ではありませんし、予算も無限ではありません。

しっかりと運用して、本当に適用症状で困っている人にいきわたるよう努めなければいけません。

まとめ

なんでも保険はちょっと無理

やっても通らない

医療費は無限ではない

保健証はクーポン券ではない

投稿者プロフィール

院長
院長けやきの森整骨院 代表
4F整骨院院長
柔道整復師歴10年ちょい(国家資格)
趣味:読書(宮城谷昌光、歴史小説全般)、スポーツ観戦(野球:見るのは20年来広島、見てる時だけ勝てば良い派、サッカー、他メジャースポーツは守備範囲)
ズボンをよく壊す
整骨院のちゃんとした利用と、皆様の役に立つ情報発信に努めます。
たまに雑記も書くよ