整骨院の健康保険の基準は、厚生労働省が定めている

整骨院では、健康保険が使える範囲が定められています。

範囲外のものを健康保険で使ってしまうと処罰されるため、裁量はあまり効きません。

絶対保険じゃなきゃいや!という人は、病院に行かれると、おおむね健康保険の治療が受けられます。

基準については、厚生労働省のサイトから引用します。

保険を使えるのはどんなとき

整骨院や接骨院で骨折、脱臼、打撲及び捻挫(いわゆる肉ばなれを含む。)の施術を受けた場合に保険の対象になります。

なお、骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。

治療をうけるときの注意

単なる肩こり、筋肉疲労などに対する施術は保険の対象になりません。このような症状で施術を受けた場合は、全額自己負担になります。

療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者へ請求をおこない支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復については、例外的な取扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。

このため、多くの整骨院・接骨院等の窓口では、病院・診療所にかかったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。

柔道整復師が患者の方に代わって保険請求を行うため、施術を受けるときには、必要書類に患者の方のサインをいただくことが必要となります。

保険医療機関(病院、診療所など)で同じ負傷等の治療中は、施術を 受けても保険等の対象になりません。

わかる部分とわからない部分があると思うので、事例を入れながら解説したいと思います。

なお、実際には来てもらって状態を診ないと確実なことが言えないため、適用範囲内に関しては、保険が使える可能性があるケースと呼称します。

さらに、受領委任払いに関してはわかりにくいと思うので、またの機会に解説します。

整骨院で保険が使える可能性があるケース

※実際は国家資格者が症状を見ての判断になるので、当てはまっていたら100%使えるというわけではありません。

筋肉、関節のケガであると整骨院側で客観的に判断できる場合NEW

・痛めた原因が明確であること

・筋肉、関節、骨にまつわる痛みであること

・骨折、脱臼は医師の同意(口頭でも可)があること

・保険料をちゃんと払っている事

が、健康保険が使える可能性がある状態です。

健康保険の対象になる主な傷病をざっくりと

骨折・・・骨が折れた、はがれた、はがれかけた、ヒビが入ったもの

脱臼・・・関節が外れた、外れかけたもの、子供の肘が抜けたもの

捻挫・・・関節の部分を痛めた(伸ばしたり捻ったり、圧迫されたり)もの

打撲・・・ぶつけて痛めたもの

挫傷・・・筋肉を痛めたもの

これらが健康保険の対象になる傷病です。

健康保険が使えないケース

・慢性的な痛み

・肩こり、疲れ

・原因がわからない痛み(病気などの恐れがあるので、まず病院へ)

・病気が原因の痛み

・シビレ、麻痺

・同じ症状で病院と併用で通いたい場合(転院は可能)

・ほかの整骨院との併用

ヘルニア、脊柱管狭窄症等の、背骨の変形がもとで起こる痛み

これらに関しては、健康保険は使えないと思って頂いて間違いありません。

この症状を健康保険として扱う行為を、一般的には不正請求と言い、整骨院が処罰、または逮捕されます。

また、患者さんから、これらの症状で保険が使えるように持ち掛け、整骨院が了承した場合、患者側、整骨院側

共々詐欺で逮捕されることがあります

整骨院の国家資格は、逮捕歴があると資格を失うので、何も知らない人や、元から悪い事をしようとしていない限りは

きょうびこれらの不正を行う人はあまりいないとは思います。

そして、今年から施術管理者の研修制度も新たに始まるので、知らない人の数は持って減ると予測しています。

もし、皆さんが通っている整骨院で、健康保険の対応が変わったときは、ケチとか意地悪ではなくて、ちゃんとしてきたな、と見てもらえると

良いかなと思いますので、ご理解のほどよろしくお願いいたします。

まとめ

・整骨院同士の併用通院はやめよう

・病院に通っていた場合は診断内容に注意

・1ヶ月通わなくて平気ならもうそれはケガではない(と国が言ってる)ので痛みが残っている場合は注意

・でも一番大事なのは、通う事でも保険がどうとかでもなくて、良くなること

 

投稿者プロフィール

院長
院長けやきの森整骨院 代表
けやきの森整骨院院長。
柔道整復師歴10年ちょい(国家資格)
身体に役立つ情報と、整骨院の本来のルールを発信し、間違った利用(肩こりで健康保険など)をなくし、筋肉、骨の専門家として整骨院が信頼されるよう取り組んでいる。
2017年ズボン3本破壊、チャック一回破壊(不可抗力)。
元読書家で歴史小説に目がない人。
少年・青年漫画限定で意味不明に詳しい。
同名の整骨院の活動には関与していません