制度は制度、希望は希望

一昨日なんでも保険はダメって記事を書きました。

で、反応を見る限り、保険が悪い的な受け取り方をする人もいたっぽいので、補足的な記事です。

前回の記事と合わせて読むことをお勧めします。

無理やり保険を使うのはダメ、ゼッタイ。

整骨院だけでなく、病院の世界でも保険の不正使用があるようです。 当院でも、症状よりも何よりも、保険使って！という方が来ることがたまにあり、症状見てみないと適応かは回答できません、と対応しますと、 ケチなこと言うな ...

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2018.10.21

保険制度の誤解とともに解説していきたいと思いますが、整骨院に通っている方、通いたい方にお伝えしたいのは、

皆さんが希望しないとそもそも健康保険は使えないということです。

え？整骨院側が決めるんじゃないかって思った人、違います。

整骨院側が見極めているのはあくまでも

健康保険が適用される状態かどうか

の一点のみです。

明らかに適用されない症状で保険請求かけたらいいことが何もないのでそれはしないというのが本来のスタンスで、そこを補完する意味で↑の記事を書いてみました。

結論としては、希望は希望としてどんどんいうべき、でも使えるかは別っていうところなのですが、今日はこれを解説していきたいと思います。

前提：健康保険が使える条件

健康保険が使える条件は以下の通りです。

・患者側が健康保険を希望する意思を伝えて保健証を出す

・各医療機関ごとに異なる、健康保険が使える症状かどうかを医療者が判断する

・その医療機関が健康保険を使える状態であること※

最後の一つは特殊例ですが、こんな感じです。

逆に言うと、患者さん側が希望しない限り健康保険は使ってはいけない

ことになります。

病院は使える症状が幅広いため、保険が使えないケースはそこまで多くないですが、注射や薬の使用法などに制限が付きます。

また、特定の治療法を行うときは、適用症状以外は自由診療になります。

代表例：プラセンタ注射

後で保険分が返ってくるケース

・海外で医療を受けた場合

・整骨院、鍼灸・マッサージなど療養の給付を受けた場合※

は、最初１０割負担で後で戻ってきます。

整骨院、鍼灸、マッサージの場合は、利用制度により最初から３割以下の負担ということもあります。

後述しますが、本来整骨院で健康保険を使う場合は、原則１０割負担です。

鍼灸、マッサージは新しい制度がスタートしたばかりなのと、当院ではその制度を扱っていないので、整骨院ではこんな感じという説明にとどめます。詳しくはこちら↓↓

【健康保険】整骨院で健康保険を使うとき、何で謎の紙に名前を書くかご存知ですか？【受領委任払い】

なんか紙に名前を書いてますよね？ 整骨院で、健康保険を使っている方は、この紙を見たことがあると思います。 こういうやつ↑ これが一体何なのかを今日は解説しようと思います。 保険の請求に使う紙です 整骨院の健...

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2018.05.27

健康保険が使えないケース

・保険医登録をしていない病院、クリニック

・医療機関ではないところ（整体院、リラクゼーションなど）

これらでは健康保険自体が使えません。

保険医登録をしていない病院は、

・自由診療のみの病院（こっちは勘違いしてるかも）

・美容外科のみの病院

となります。

整体院やリラクゼーションでは、当然保険は使えません。

国家資格者がそこで働いていても、条件は同じになります（ここ試験に出ます）

前提まとめ

健康保険は条件を満たした場合に適用

主に適用症状、治療法、医療機関の条件

最も重要なのは、患者本人の意思（本人が希望しない場合、保険は使えない）

とりあえずこれだけ押さえておいてくれればよいかと思われます。

そもそもなぜ保険を使いたいのか

多分一番重要なのはここではないかと思います。

今まで聞いた中で最も多い回答を順に並べると

安いから

医療機関だから保険って使えるもんだと思ってた

以前〇○○ではこの症状で保険使えてたから

（当院調べ、分母は未集計）

保険＝割引制度だと考えている人

医療機関と認識してくれてる人（それはそれで医師との差がわかりにくいって問題も）

以前行って整骨院が不正に手を染めていた可能性を示唆してくれてること

がうかがえる回答です。

病院の基準で考えると、なんでも保険が使えるイメージを抱かれてしまうのは致し方ないところですが、実態は異なるので、それはしっかり伝えていくのが整骨院の課題といえます。

保険証というのを割引券だと思われてる方は、前回の記事をお読みいただければ幸いです。

実際そこで、不正に手を染めていない先生ほど、やはりクーポン感覚で保険証を出されるとムッとするようです。

私も一時そういう感情を覚えたことがありました。

かたこり！スパーンと保険証を投げ渡されたり、

「検査なんていいから早く肩もんで」

と言われたことも１０回や20回ではききません（ちゃんとカウントしてないのでそれ以上は不明）。

ですが、制度を整骨院も皆様も知らない以上仕方ないことだと現在は考えているため、ムッとすることはここ数年なくなりました。

そういえばそのタイミングで独立したようです。

なんでも保険で賄えるとさえ思っていなければ、希望はどんどん伝えるべき

残念ながら、命にかかわらない症状の場合、健康保険で補える分量には制限が付きます。

高額医療費と、年配の方の人口上昇に伴う医療費の増加（負担分が減るのと、通院日数が伸びがち）という要因があり、基本的には必要ない医療と、過剰なサービスは行うことができません。

整骨院の場合では、もともとけがに類するもの以外は健康保険が使えませんし、慢性疾患、肩こりなどの疲労性のものも同様です。

しかし、実際の状態を皆さんで判断できることの方がまれですので、希望はお伝えください。

整骨院側で、いいものはいい、ダメなものはダメで判断いたします。

ダメなときや、すべて保険では賄えないときに、「保険じゃないとダメなんだ！」となっても、法律か景気が変わらないことにはなかなか難しいことと思われます。

その点だけご了承いただければ幸いです。

自費のみの整骨院に行った場合は？

これって怪我ですか？って聞いてみて下さい。

ケガであれば、そのけがの処置分だけご自分で請求かけたら、一部窓口が返ってくることがあります(審査の結果帰ってこないかもしれません）。

ただ、詳しい内容を知らないまま自費化している整骨院もあるため、？顔されたらなかったことにした方がいいかもしれません。

まとめ

健康保険を使うには患者側の意思表示が必要

使えるかはまた別の話

保険も自費も手段の一つ、目的は良くなること、ですよね？