なんか紙に名前を書いてますよね?

 

整骨院で、健康保険を使っている方は、この紙を見たことがあると思います。

こういうやつ↑

これが一体何なのかを今日は解説しようと思います。

保険の請求に使う紙です

整骨院の健康保険を使う際、取り扱い内容によっては請求に使う用紙になります。

取り扱い内容によっては、これがミソです。

病院と違って、整骨院の場合は取り扱い方法が複数から選べます。

1、10割負担をして、自分で請求

2、整骨院に代わりに請求してもらう

3、健康保険を使わない

そのうち3はまあいいと思うので、↑の二つについて説明します。

10割負担を自分でして、自分で保険組合に請求

こちらは、自分で窓口を全額負担します。

そして、その金額の領収書を取っておいて、後日保険組合に請求をします。

保険組合での審査(本当にケガか、肩こりで保険使ってないかなど、違反がないかをチェック)を経て、問題なければ、7割分が返ってきます。

このケースで整骨院に行かれている方は、↑の書類は必要ありません。

整骨院や鍼灸院、マッサージ院の成り立ちを考えると、実際はコチラの制度が本筋だったりします。

本来整骨院は10割負担なんですよね。

コチラが主流になれば、わかりやすいですし、何より悪い事が出来ないので、その方がいいと思ってはいるのですが。

整骨院に代わりに請求してもらう

2種類書いておいてなんですが、実際にはコチラが主流です。

でもなぜか、知らない方も多いみたいです。

整骨院はちゃんと説明しないとこの制度が使えないはずなのに、何ででしょうね?

代わりに整骨院が請求する制度「受領委任払い」

整骨院は病院ではないので、医療費のカテゴリーが病院と異なっています。

病院は、医師自体に保険請求をする権利がありますが、整骨院にはその権利はありません

これはまだ病院が少なかったり、無医村があったときに出来た制度でもあるので、今後この制度が永続するかは不明ですが、

皆さんが希望した場合に、我々が代わりに請求を行うという制度です。

図解するとこんな感じです。

文章にすると、本来自分で請求すべきものを、整骨院に代わりにやってもらう(受領委任)制度です。

自己負担分の窓口や、実費の施術や物品などは、自己負担になります。

受領委任払いに必要な、誓約と制約

この制度を使用するためには、誓約と制約があります。

税金を使うので、これがないとダメですよね。

誓約

皆さんが、私たちに立て替えるよう依頼し、その証として自分で支給申請書に署名をすることが必要です。

支給申請書が、さっきのあれです。

 

ちなみに、健康保険自体が、皆さんが使う旨を告げて頂いて初めて使える代物だったりします。

整骨院には請求権がありませんので、「これは健康保険を使います」みたいな態度は取ったらだめの事です。

制約

使える症状が限られています。

簡単分類、健康保険が使えるもの、使えないもの

これが分類になるので、この中のものであれば使用可能です。

また、健康保険の範囲内では出来る施術は限られてきます。

矯正や、適用以外の症状への施術、あまりに長い時間の施術などが出来ません。

審査が必ず通るとは限らない

冒頭申し上げたように、審査のうえで保険組合は支給を決めるので、請求したものの通らない場合もあります。

特に、健康保険かどうか微妙すぎる症状だったり、痛めてから来院までが日付が空きすぎていたりするものは通らないケースも多いです。

皆さん自身が10割負担で請求をした場合は、そのまま結果通知が来ますが、整骨院に任せた場合は、その間の書類のやり取りは整骨院が担います。

保険組合の方で、これは請求が妥当なのか、そうでないのか、不正なのか、悪いことしていないのかの審査を行っています。

近年は、それを別の業者が代行していることもあります。

そして、審査が通らない場合は、整骨院が立て替えたお金が戻ってきてしまうので、再度出し直すか、皆さんに差額を請求することになります

審査場で発生する、「照会」について

健康保険組合が行う審査の途上において、照会が発生することがあります。

これは、皆さんに対して、事実確認を行い、整骨院の請求があっているかを見ます。

主に、

・肩こりで保険を使っていないか

・来た日はあっているか

・料金はあっているか

・受領委任払いの説明を受けた上で申し込んでいるか(誓約と制約参照)

・整骨院に「ケガしたことにして保険を使いましょう」とか言われてないか

を聞かれます。

ちなみに、照会が来る=悪い事をしているというわけではありませんのでご安心ください

照会が来た場合は必ず回答をお願いします

照会が来ている=審査中です。つまり、請求した分の料金は宙に浮いています。

具体的には、皆さんの代わりに請求をしている我々整骨院が困ります。

全ての欄に回答しなくてもよいので、覚えている限りで回答をお願いします。

まとめ

整骨院の保険は、10割負担か代わりにやらせるか

保険が使えるかと、保険が通るかは別の話

照会用紙が来たら、必ず回答を!

投稿者プロフィール

院長
院長けやきの森整骨院 代表
けやきの森整骨院院長。
柔道整復師歴10年ちょい(国家資格)
身体に役立つ情報と、整骨院の本来のルールを発信し、間違った利用(肩こりで健康保険など)をなくし、筋肉、骨の専門家として整骨院が信頼されるよう取り組んでいる。
2017年ズボン3本破壊、チャック一回破壊(不可抗力)。
元読書家で歴史小説に目がない人。
少年・青年漫画限定で意味不明に詳しい。
同名の整骨院の活動には関与していません