たまには釣り針に食いついてみる。健康保険の償還払いで不正問題は解決するのか?

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Twitterランド定例リプ

Twitterランドは面白い人がいて、整骨院DISの人からたまにコメントをいただきます。

DISの人は私にはほぼコメントくれないので貴重な存在なのですが、絶対に質問に答えないマンでもあります(笑)

具体的なデータを聞いたら返信してくれなくなりましたが、3週間ぶりにコメントくれたみたいです。

結構前のこれに対して昨夜リプいただきまして、

もちろん会話として体をなしていないのですが、今回釣り発言にあえて乗って考察記事にしたいと思います

おさらい:償還払いって何?

償還払いとは、病院以外で受けた医療が主になりますが、一度患者さんが色湯費を10割支払って、自分で保険組合に請求、保険組合で審査を受けて、健康保険適用案件であれば、患者さんに7~9割分の医療費が返還されます。

現状の整骨院で主流を占めているのが、受領委任払いです。

患者さんが10割負担せず、整骨院が7割分を立て替えて、患者さんの代わりに保険組合に請求する方式です。

平たく言うと、患者さん的に償還払いは大変なので、整骨院が代理人になるってやつです。

・患者さんが健康保険を使いたいと希望

・健康保険の適用症状であることを整骨院側が確認(適用症状でない場合は初検料以外請求不可)

・整骨院が受領委任払い制度の届け出をしている

・患者さんが受領委任払いを整骨院に依頼

・療養費支給申請書に患者さんがサイン

これらすべてをクリアした場合に受領委任払いは発動します。

どれか一つでも満たさない場合は発動しません、というかしてはいけません。

さて、整骨院になんか文句言ってる同業者系の方は、受領委任払い制度をやめればいいと言っています。

では、償還払い制度自体のメリットとデメリットは何でしょうか

償還払いのメリット

整骨院側が保険請求の業務にタッチしなくてよくなる注:カルテはちゃんと書くんだぞ

患者さんが医療費の全額を知れるので、保険=割引券という概念はなくなる

一斉に制度がなくなるのであれば、整骨院側にメリットは結構あるっちゃあるんですよね。

患者さんには若干負担増にはなるですが。

償還払いのデメリット

患者さんの初期負担が増える

厚生局の指導監査ができなくなる

実は整骨院不正ダガーの人がわかってないのはここで、受領委任払い制度を使用していない場合、患者さんの代理人ではなくなるため、厚生局が指導監査ができなくなります。

患者さんが自己判断で請求する感じにもなるので、整骨院はそこに介在しなくなります。

となると、取り扱い上の問題を指導したり監査したりはできなくなります。

そうなると、

こういうことがつぶやけなくなって寂しい思いをしてしまうかもしれません。

取り締まる前段階の指導監査ができなくなるので。

【悲報】整骨院の不正請求、DISり記事で実際の数字が出てしまう
整骨院って不思議な界隈で、なんかよその悪口言う人が散見されるんですよね。 患者さんそっちのけで、「あっちの整骨院は不正している」「整骨院は不正ばっかりだ(なお自分も整骨院)」「整骨院は不正請求だ(整骨院をやめて整体院院長)」 等...

まあ、全体の0,22%なんですけどね。

ただし、詐欺の証拠等が出て来た場合は詐欺罪で立件可能です。

 

指導

監査

処分

逮捕

という順で犯罪に近くなっていくのですが、処分、逮捕以外の対応はなくなります。

なので、「犯罪を野放しか!」とも言えないです。

償還払いで不正がなくなるかどうかのデータは鍼灸師・あんまマッサージ師のデータが証明している

償還払いで不正がなくなるかどうかを知るために格好のデータがないか、これがあれば考察しやすいので探してみました。

よく考えたら、去年まで鍼灸やあんまマッサージに受領委任払いがなかったので、そちらのデータがあれば、実際に不正が激減するかの予測も立てやすいと思います。

で、ありました

1、東京新聞の記事は健康保険組合、今回のデータは後期高齢者

2、あはきのデータは8年分の総数

という差異がありますので純粋比較にはなりませんが、全体の比率がわかれば比較はしやすいので、参照して考察する分には十分だと思います。

どん!

延べ件数が54561件という保険請求が、不正として返還されてます。

もちろん、整骨院の悪口を言うごく一部の、ごく一部の、ごく一部の(大事なことなので3回言った)別資格の方のように、不正は逮捕!と叫ぶのは品がないのでしません。品がないのでしません(大事なことなので二回言った)。

で、筋が読めない人は総件数だけ見るのですが、あくまで大事なのは比率です。

1626万件の請求に対して54561件の不正による返還です。

計算してみたところ、0,26%という数字が出てきました。

PDF見たら0,3%って書いてありました。数学苦手だ。

整骨院の場合は、1700万件中の38500件、0,22%です。

この記事中のリンクにあります、東京新聞の調査記事から数字は引っ張ってきています。

【悲報】整骨院の不正請求、DISり記事で実際の数字が出てしまう
整骨院って不思議な界隈で、なんかよその悪口言う人が散見されるんですよね。 患者さんそっちのけで、「あっちの整骨院は不正している」「整骨院は不正ばっかりだ(なお自分も整骨院)」「整骨院は不正請求だ(整骨院をやめて整体院院長)」 等...

つまり、

・どんな支払い制度にしようが、不正自体がなくならないこと、

・しかしその割合はどれも高くないこと

・したがって、資格ごとに不正うんぬんでやり取りするのは数字読めない人であること

・全体の1%以下に対してものを申すことほど愚かなことはあまりない事

がわかります。

そもそも論、医療者の犯罪率は高いのか

ダガーさんたちの言うことが正しければ、整骨院界隈、比率が一緒だったので鍼灸院とかも入れますけど。が医療者の犯罪率を底上げしているのかどうかが気になってきました。

不正は犯罪と断言するツイートも出回ってる(数少ないけど)ので、当然整骨院以外の不正も犯罪としてカウントしていくのが自然でしょう。

では、逮捕が多い職種とは?

職業別犯罪率ワーストランキング 土建、無職、飲食の首位争い グラフつき
犯罪を犯す人が多い職業、少ない職業って気になりませんか? 知りたくてもテーマがテーマだけに確認しにくいし、そもそもそんなデータどこにもありません。 そこで、ここでは警察などの公的機関の公開データにもとづいて、さまざまな犯 ...

 

投稿者プロフィール

院長
院長4F整骨院 院長
4F整骨院院長
柔道整復師歴10年ちょい(国家資格)
趣味:読書(宮城谷昌光、歴史小説全般)、スポーツ観戦(野球:見るのは20年来広島、見てる時だけ勝てば良い派、サッカー、他メジャースポーツは守備範囲)
ズボンをよく壊す
整骨院のちゃんとした利用と、皆様の役に立つ情報発信に努めます。
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